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常德市第五人民医院医疗保险管理制度

发布时间:2020-04-03 信息来源: 【字体:

   根据2019年度城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、特殊人群相关协议与文件精神,结合本院实院情况,特制定本院医疗保险管理制度:

       一、入院、出院、转院的管理

      1、参保人员住院时,由患者本人携带身份证(城职参保人员需携带身份证及社保卡),由门诊医生填写住院申请单,由医保办审批后方可办理入院,特殊人群需到当地医保特管中心审批。医保工作人员及所在科室医务人员应认真核实其身份,发现人证不符时应拒绝按医保结算,并及时报告主管领导。

     2、不得推委符合住院条件的参保人员住院,也不得将不符合住院条件的参保人员收治入院,并及时为符合条件的参保人员办理出院手续。

     3、确因本院医疗技术和设备条件限制需转院治疗时,按相关规定向院医保办申请按医保规定办理转诊手续。

     4、收治本市及各区、县(市)异地转诊患者时,必须核实转诊介绍(急诊除外)、城镇职工基本医疗社会保障卡和本人身份证等相关证件,出院时医疗费用由转诊患者全额垫付,须将费用明细清单、医保费用结算单、出院小结、诊断证明书密封后,交患者回参保地按有关规定报帐。

     二、医疗服务管理

     1、参保人员住院期间,必须保证24h在院在床,挂名挂床者其住院期间的一切费用由患者自己负担,若因患者不了解政策拒付,则由管床医师及所在科室共同承担。患者请假必须有请假条和正当理由,请假条有事由、时间、本人签字并由经治医生、科主任、护士长三人签字同意,患者请假率不得超过本科室同期本区县市医保住院患者总数的8%。各科室不得串通病人做假。

     2、参保人员两次住院间隔时间不得少于28天,不能要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费,不得以指标控制为由,将未达到出院标准的患者催赶出院或自费出院。符合出院条件而参保人员拒绝出院时必须经过本人或家属签字认可,可自通知之日起按自费患者结算。

     3、各临床科室应以降低参保人员个人负担为原则,确因病情需要使用部分自费药品、诊疗项目、医疗服务设施时,须填写自费项目同意书,在执行前向患者或家属解释清楚,签字确认后方能使用(手术中用药可事后补签)。凡事前未签字而产生费用,若患者拒付,则由经治医师和所在科室共同承担。且费用必须交至门诊收费处,开具正规门诊收据,不得私自收费。

    4、各临床科室应合理检查、合理用药、合理治疗。做到费用清单、住院医嘱、治疗单、病程记录相吻合。

    5、指标控制:政策外自付费用占总费用比不得超过5%、药品比例不得超过50%、检查费用占总费用不超过25%、自付费用不得超过22%、再住院率不超过8%,人均住院天数不超过13天。

    6、参保人员出院时,只带与疾病治疗有关的药品(限口服药),不得带检查和治疗项目出院,出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱单中记录,急性病不超过7天量,慢性病不超过14天量,品种不超过4个。  

    7、不得将交通事故、医疗事故、自杀、有他方责任的意外伤害、酗酒、打架斗殴、违法犯罪所发生的医疗费用纳入特殊人群医药费支付的管理范围。

   三、费用结算与信息传输

    1、收取住院押金职工医保按预计医疗费用总额的30% ,出院结算时按发票显示收取医疗费用个人自付部分,不得拒绝患者使用个人帐户支付个人自付部分。

    2、患者住院期间临床服务中心工作人员做好每日一清单的按时发放,并督促患者或家属签字。

    3、按月将门诊、住院费用结算单、费用统计报表在每月初10个工作日内交医保中心,完成与医保中心费用结算。

   四、违规处理细则

   1、严格掌握入、出院标准,未按医保规定标准执行者每发现一次扣经治医生50元。

    2、坚持住院、转院、特检、特治的审批制度。医保患者住院必须填写住院申请单,特殊检查必须填写特检申请单,并报医院医保办办理审批手续,否则发现一例扣罚经治医生50元。

    3、各科室主任、护士长必须严格审查住院患者身份证、医疗证等相关资料,不得冒名住院、挂床住院,每发现一例冒名住院扣罚经治医生200元且本例患者业务收入不纳入经济分配,每发现一例挂床住院扣罚经治医生100元。   

    4、各科室必须加强管理,规范患者请假制度,医院查房发现一例患者无请假条且不在床,扣罚经治医生50元;因上级医保主管部门查房发现患者不在床所产生的罚款,由科室和医院按5:5的比例承担。                                                    

    5、严格控制重复住院率,急诊入院须及时申报。医保重复住院间隔时间不得少于28天,遇有特殊情况需重复住院需填写重复住院申请单,并报医院医保办批准方能入院,否则发现一例扣罚经治医生50元。

    6、严格按照病历书写规范完成病历书写,查房时发现一次未按规定完成病历书写扣罚经治医生50元。

    7、规范诊疗,合理收费,不得超范围检查、重复检查,不得虚收治疗费用、虚高治疗换药费用、超标准提高护理级别,发现一次扣罚经治医生50元。

    8、医保患者需使用自费药品的,必须填写自费申请单,并由患者或家属签字同意后方可使用,违反者一次扣罚经治医生50元。

    9、严格诊疗常规,杜绝不合理和超范围用药。医保患者出院带药急性病不超过7天量,慢性病不超过14天量,品种不超过4个,抗生素使用按医院抗生素管理规范执行,违者每发现一次扣罚经治医生50元。

   10、医嘱、处方、治疗卡、药品相符,发现不相符者每次扣罚所在科室100元,弄虚作假者交医院从重处罚。

   11、合理控制住院费用,医院医保办对医保费用每月核算一次,凡因超协议住院费用造成罚款,全部由科室承担。同时控制药占比,凡因超药占比造成罚款,同样由科室承担。

                      常德市第五人民医院

                                    2019年3月19日 


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